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6年，5个科室，1个诊断
SLE临床表现复杂，有时极具伪装性。今天分享一例来自麻省总医院（MGH）的病例，其起病隐匿、症状不典型，诊断过程一波三折。这提醒着我们：任何一个看似不相关的症状，都可能是免疫系统发出的求救信号。
该病例发表于顶尖医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）的经典病例章节。
困扰6年的谜团：从乏力脱发到致命出血
患者是一位50岁的女性，她的病程可以追溯到本次入院前的3年。
最初，她只是出现了雷诺现象（手指遇冷变色）。随后，一系列让人困惑的症状接踵而至：
■进行性肌无力：从最初运动后双腿酸痛，发展到无法从坐位起身、无法爬楼梯，甚至连胳膊都举不过头顶。
■严重脱发：先是斑秃，后发展为几乎全秃，不得不剃光头发。
■长期不规则阴道流血：持续长达2年，几乎每日出血，严重时甚至导致了重度贫血（血红蛋白一度低至4.3g/dL，而正常女性通常在12g/dL以上）。
■全身性信号：发热、下肢水肿、劳力性呼吸困难。
由于这些症状指向不同的科室，她的求医之路异常曲折。医生曾认为贫血是子宫肌瘤（影像学显示有最大5cm的肌瘤）引起的慢性失血，脱发是缺铁导致，下肢水肿则被怀疑是心脏问题。她接受了输血、补铁和利尿剂治疗，但核心问题——四肢无力和全身症状，并未得到根本解决。
直到一次急性、危及生命的大出血将她送入急诊，麻省总医院的医生们没有停留在“止血”这个表面问题上，而是启动了一次跨越数年的“病例复盘”。
深度解析：拨开迷雾，寻找真相
麻省总医院的医生们将这位患者的病程分为了三个阶段，这简直是教科书级的诊断思路，值得我们所有患者了解。
为什么她的症状如此分散多样？
这恰恰是系统性红斑狼疮（SLE）的核心特征之一——系统性。
红斑狼疮不是单一器官的疾病，而是免疫系统攻击全身多个系统的“叛乱”。它可以攻击血液系统导致贫血和血小板减少，攻击皮肤导致脱发和皮疹，攻击肌肉导致肌炎和无力，攻击肾脏导致蛋白尿，攻击肺部和心脏导致呼吸困难和水肿。
正常情况下，免疫系统仅识别并清除外来病原体，但在狼疮患者体内，免疫系统功能紊乱，对自身组织产生异常免疫应答，导致多器官系统受累，临床表现复杂多样。
为什么脱发和出血，最后都指向了狼疮？
这是本病例最值得注意的部分。医生没有孤立地看待每一个症状，而是把它们串联成一个动态演变的疾病故事：
■免疫启动期（3年前）：雷诺现象的出现，提示免疫系统可能已出现异常。
■免疫激活期（1-2年前）：不规则出血、肌无力、脱发、发热，是免疫系统逐步扩大攻击范围的信号。实验室检查也印证了这一点：白细胞减少、血小板减少、血沉（ESR）显著升高（73mm/h）。
■免疫爆发期（本次入院）：突发性大出血。这不仅仅是子宫肌瘤的问题，更是因为严重血小板减少（最低至86,000/μL，正常为100,000-300,000/μL）让凝血功能崩溃，加上脾大导致血小板被滞留破坏，共同触发了这次“血崩”。
医生敏锐地注意到一个关键线索：红细胞沉降率（ESR，血沉）与C反应蛋白（CRP）的异常分离——ESR显著升高，而CRP升高不明显。这种模式在系统性红斑狼疮（SLE）的活动中非常典型，而在感染或一般炎症中较少见。
如何从怀疑到确诊？层层递进的诊断“铁证”
诊断SLE，尤其是这种不典型的病例，就像拼图，需要把散落的碎片拼凑起来。
■线索1：多系统受累的临床表现（血液、皮肤、肌肉、肾脏）。
■线索2：肾脏穿刺活检的“一锤定音”。患者的尿蛋白/肌酐比值高达6.51（远超正常值0.15），提示肾脏受损严重。肾活检结果显示了“狼疮性肾炎”的典型特征：“满堂亮（Full House）”免疫荧光染色（IgG、IgM、IgA、C3、C1q全阳性），确诊为狼疮性肾炎（V型+III型）。
■线索3：肌电图和临床表现证实她同时合并了特发性炎症性肌病（近端肌无力、肌酶升高）。
最终诊断是>>
系统性红斑狼疮（SLE）与特发性炎症性肌病重叠综合征。
后续治疗方案
诊断明确后，治疗方向立刻清晰起来。麻省总医院的多学科团队（MDT）为她制定了“组合拳”方案：
■紧急控制：先用静脉注射免疫球蛋白（IVIG） 控制严重的肌无力，避免了大剂量激素可能带来的感染风险（当时有淋巴结肿大待查）。
■基础治疗：立即启用羟氯喹，作为所有SLE患者的基石用药，以减少复发和器官损伤。
■强化治疗：针对狼疮性肾炎，采用糖皮质激素联合吗替麦考酚酯（骁悉），后续门诊加用贝利木单抗（倍力腾） 进行维持治疗。
治疗效果显著。术后患者出血停止，肌力迅速恢复，蛋白尿消失，脱发改善，精力也逐渐恢复。
总结
这个故事给了我们三个非常重要的启示，想和每一位患者分享：
■请不要轻易放过身体的“微小信号”。长期的不规则出血、进行性加重的乏力、难以解释的脱发，都可能是SLE活动或复发的表现。定期复查，及时记录症状变化，是最基础也最重要的自我保护。
■SLE的诊断是一场“拼图游戏”。尤其是在疾病早期，血清学指标（如ds-DNA抗体、补体）可能不完全支持，此时临床表现和医生抽丝剥茧的临床思维至关重要。向有经验的医生清晰、完整地陈述全部病史，就是对诊断最大的帮助。
■现代医学已有“组合武器”。即使像这位患者一样，出现了狼疮肾炎和肌炎的重叠综合征，也并非无药可医。从羟氯喹到免疫抑制剂，再到生物制剂，我们有了越来越多的选择。
生命的韧性超乎想象。希望这个来自顶尖医院的真实病例，能给患者带来一些知识和力量。
本文来源：sle互助圈
责任编辑：蔡璇
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